Sans même y penser, vous bénéficiez sans doute régulièrement du tiers payant d’une mutuelle senior. Mais en connaissez-vous le mode de fonctionnement ?
Tiers payant d’une mutuelle senior : c’est quoi au juste ?
Le tiers payant : voici une expression que vous avez toujours entendue : mais savez-vous précisément de quoi il retourne ? Il s’agit du système qui permet de ne rien avoir à régler à un professionnel de santé au moment de l’acte, ou bien seulement la part non remboursée par la Sécurité sociale. Dans le cas où l’acte n’est pas entièrement remboursé par l’Assurance maladie, une personne qui bénéficie du tiers payant d’une mutuelle senior peut n’avoir rien à débourser si sa complémentaire santé prend en charge la différence.
Quand vous consultez un médecin (généraliste ou spécialiste), vous réglez généralement la consultation, puis vous recevez le remboursement pour cette consultation 1) de la part de la Sécurité sociale, 2) de la part de votre complémentaire santé si vous en avez une. On dit alors que vous avancez les frais de santé, avant d’en être remboursé(e) en tout ou partie _ selon l’acte médical et selon que le praticien est conventionné (en secteur I, secteur II) ou non.
Certains actes médicaux, comme la délivrance de certains médicaments sur ordonnance, bénéficient du tiers payant de la part de la Sécurité sociale. Dans ce cas, vous n’avancez pas tous les frais. Dans l’exemple des médicaments, le pharmacien vous demande de présenter votre carte Vitale et vous avez à régler une petit somme sur le moment, correspondant au reste à charge (ticket modérateur). Il s’agit donc ici de tiers payant partiel. Si vous cotisez auprès d’une complémentaire santé, en présentant votre carte de mutuelle, le pharmacien est susceptible de vous accorder le tiers payant intégral. Ainsi, grâce au tiers payant d’une mutuelle senior, la dispense d’avance de frais est souvent totale.
Plus généralement, lorsqu’un professionnel de santé pratique le tiers payant (il peut être volontaire pour le faire, ou non), vous devez parfois régler la part de l’acte non remboursée par l’Assurance maladie (le reste à charge) : on est encore ici dans le cadre d’un tiers payant partiel. Ce reste à charge peut ensuite être remboursé en tout ou partie par votre mutuelle, sur présentation de facture ou par télétransmission depuis votre carte Vitale. C’est souvent ce qui est pratiqué pour des examens radiologiques par exemple.
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Comment bénéficier au mieux du tiers payant d’une mutuelle senior ?
En pratique, si votre carte Vitale est bien à jour (faites-la actualiser par votre pharmacien dans une borne dédiée, si par exemple vous avez déménagé récemment), vous bénéficiez du tiers payant Sécurité sociale très facilement, partout où il est pratiqué, sans autre démarche que de présenter votre carte Vitale. Quand le professionnel de santé pratique le tiers payant, c’est l’Assurance Maladie qui lui règle directement les soins qu’il vous aura prodigués.
Si l’acte n’est pas entièrement remboursé par la Sécurité sociale, vous avez alors besoin de bénéficier du tiers payant d’une mutuelle senior pour n’avoir rien à régler (ou le moins possible), comme par exemple au moment de vous faire délivrer des médicaments.
Attention à bien rester dans un parcours de soins coordonné, proposé par votre médecin traitant déclaré. Si vous prenez l’initiative de consulter un spécialiste sans ordonnance préalable de votre médecin traitant, alors le tiers payant d’une mutuelle senior peut ne pas fonctionner. Il en va de même si vous refusez un médicament générique à la pharmacie.
Dans le cas particulier des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État, des femmes enceintes, des personnes victimes d’un accident du travail ou de celles atteintes d’une affection de longue durée (ALD), le tiers payant intégral s’applique : le patient n’a aucun frais de santé à avancer dans le cadre de son parcours de soins.
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