Un contrat d’assurance dépendance couvre le risque d’une perte d’autonomie totale ou partielle, due à un accident ou à une maladie. Si un jour vous vous retrouvez en situation de dépendance, alors l’assureur évaluera votre degré de perte d’autonomie, avant de déclencher les garanties de votre contrat.
Les garanties offertes par un contrat d’assurance dépendance
Un contrat d’assurance dépendance permet de recevoir un capital ou une rente (ou les deux, selon le contrat choisi), en cas de perte d’autonomie. Grâce à cet argent, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge de votre dépendance, que vous choisissiez de continuer de vivre à votre domicile, ou que vous préfériez vivre dans un établissement spécialisé (comme un EHPAD : Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes).
Si lors de la signature de votre contrat d’assurance dépendance vous avez choisi la formule « capital », alors en cas de perte d’autonomie vous pourrez recevoir une somme d’argent qui vous permettra par exemple de faire réaliser des travaux chez vous, afin d’améliorer l’ergonomie de votre logement. C’est ainsi que vous pourrez aménager une salle d’eau adaptée en rez-de-chaussée, agrandir les espaces de circulation pour permettre le passage d’un fauteuil roulant, rendre plus pratiques et accessibles les éléments du quotidien : prises de courant, poignées de portes et de fenêtres…
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Vous pouvez aussi avoir choisi une formule de contrat d’assurance dépendance qui vous permet de bénéficier d’une rente viagère. Calculée selon le montant de vos cotisations, elle vous permet de recevoir tous les mois une somme d’argent qui vous aide à régler les frais inhérents à votre situation de dépendance. Par exemple, grâce à cette rente, vous pouvez diminuer le coût mensuel de votre prise en charge en EHPAD. Bon à savoir : la rente d’un contrat d’assurance dépendance est cumulable avec l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) proposée par l’État.
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Quels critères déclenchent la mise en œuvre des garanties d’un contrat d’assurance dépendance ?
La loi considère qu’une personne devient dépendante si, malgré les soins qu’elle est susceptible de recevoir, elle a besoin d’être aidée pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou qu’elle requiert une surveillance régulière. Une personne est notamment considérée en perte d’autonomie si elle ne parvient plus à se déplacer, se lever et se coucher, s’habiller, se laver, aller aux toilettes, se nourrir toute seule.
En France, on utilise un outil de référence pour établir l’état de dépendance d’une personne âgée de plus de 60 ans dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie : c’est la grille AGGIR. Cette grille mesure la perte d’autonomie et permet de situer la personne selon son niveau de dépendance : le GIR (qui signifie Groupes Iso Ressources).
Il s’agit d’établir la capacité de la personne âgée à accomplir certains actes essentiels du quotidien, sur la base de dix critères relatifs à la perte d’autonomie physique et psychique. Dans cette grille AGGIR, une perte d’autonomie totale correspond au niveau 1 (ou GIR 1), tandis que le niveau de perte d’autonomie le moins important est établi à GIR 6.
L’assureur peut utiliser le classement en GIR mais il n’est pas tenu de s’y fier. Il s’appuie sur l’évaluation de son médecin conseil. Votre contrat d’assurance dépendance doit stipuler les méthodes qui seront utilisées pour mesurer votre degré de dépendance si vous perdiez votre autonomie et deviez faire jouer vos garanties. Plusieurs méthodes existent, qui comportent des tests ou des grilles : l’assureur en utilise parfois plusieurs combinées.
En cas de perte d’autonomie, vous devez voir un médecin, si possible votre médecin traitant habituel, qui remplira un questionnaire d’évaluation de votre niveau de dépendance transmis par votre assureur dans le cadre de votre contrat d’assurance dépendance, qu’il s’agira de lui retourner accompagné des justificatifs nécessaires.
Si le médecin conseil estime manquer d’informations pour rendre son verdict, alors il pourra demander à l’assureur une expertise médicale complémentaire. En tant qu’assuré, vous pouvez vous faire assister par un médecin lors de cette éventuelle expertise. L’assureur statuera en fonction des informations rendues dans le rapport : une médiation reste toujours possible en cas de désaccord sur la décision.
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