Les dépassements d’honoraires sont souvent source de confusion pour les patients, qui se demandent comment ils seront remboursés par leur mutuelle santé. Entre les différents types d’honoraires et les mécanismes de remboursements en vigueur de la Sécurité sociale et des mutuelles, pas facile d’y voir clair.
Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Un dépassement d’honoraires correspond à une somme supplémentaire facturée par un professionnel de santé au-delà du tarif conventionné par l’Assurance maladie. Ces pratiques concernent principalement les médecins exerçants en secteur 2 et qui appliquent des honoraires libres, qui varient souvent en fonction de plusieurs critères tels que :
- La localisation. Dans les grandes villes comme Paris, Lyon, Toulouse ou Marseille, les loyers sont souvent plus chers.
- La spécialité. Une consultation pédiatrique ou chez un ophtalmologue est plus élevée qu’une consultation classique, par exemple.
- Les circonstances de l’acte médical. S’il se fait en cabinet ou au domicile du patient, en semaine ou le week-end, etc.
- La notoriété du praticien. Si le médecin est réputé, sa consultation peut être à la hauteur de sa renommée.
Il existe deux types de dépassements d’honoraires :
- Le dépassement permanent : Il s’agit d’un montant forfaitaire déterminé par le médecin, applicable à toutes ses consultations. Ce type de dépassement est autorisé pour les médecins de secteur 2 et certains médecins de secteur 1 avec droit permanent à dépassement (DPD).
- Le dépassement ponctuel : Il concerne des situations spécifiques (actes techniques complexes, consultations longues, etc.) et doit être justifié par le médecin. Ce type de dépassement peut être pratiqué par les médecins de secteur 1 et 2.
Comment fonctionne le remboursement des dépassements d’honoraires ?
Le remboursement des dépassements d’honoraires se fait en deux temps : la prise en charge par la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par la mutuelle santé. Toutefois, ces organismes n’interviennent pas systématiquement pour couvrir l’intégralité des dépassements d’honoraires.
La prise en charge par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale rembourse une partie des honoraires médicaux sur la base du tarif conventionné. Le taux de remboursement est de :
- Médecins généralistes : 70 % du tarif conventionné.
- Médecins spécialistes : 70 % du tarif conventionné.
Ainsi peu importe le secteur ou le type de consultation, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte dans le remboursement de la Sécurité sociale, qui se limite au tarif conventionné.
L’intervention de la mutuelle santé
Pour obtenir un remboursement complémentaire des dépassements d’honoraires, il est donc nécessaire de souscrire une mutuelle santé. Celle-ci intervient selon le niveau de garanties choisi et peut rembourser tout ou partie des dépassements d’honoraires.
Afin d’évaluer les remboursements offerts par votre contrat, il convient de vérifier le pourcentage de prise en charge des dépassements d’honoraires indiqué, généralement exprimé en multiple du tarif conventionné (par exemple, 200 % du tarif conventionné).
L’importance des secteurs tarifaires et de l’OPTAM
Les médecins exerçant en France sont répartis en trois secteurs tarifaires distincts :
- Secteur 1 : Honoraires strictement encadrés par la convention médicale. Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés que dans certaines situations exceptionnelles.
- Secteur 2 : Honoraires libres. Les médecins peuvent fixer leurs tarifs librement, sous réserve de respecter les « tact et mesure » imposés par la convention médicale.
- Secteur 3 : Médecins non conventionnés. Leurs tarifs ne sont pas encadrés et aucune prise en charge n’est assurée par la Sécurité sociale.
Pour favoriser la modération des tarifs praticiens en secteur 2, l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) a été mise en place. Les médecins adhérant à l’OPTAM s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires et à respecter un taux moyen plafonné. Les patients bénéficient alors de meilleurs remboursements, notamment par leur mutuelle santé.
Comment choisir sa mutuelle pour une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires ?
Pour être bien remboursé en cas de dépassement d’honoraires, il est important de choisir une mutuelle adaptée à vos besoins et à votre budget. Voici quelques conseils :
- Évaluez vos besoins : selon votre âge, votre état de santé et les spécialistes que vous consultez régulièrement, optez pour une couverture adéquate en matière de prise en charge des dépassements d’honoraires.
- Comparez les offres : profitez de notre comparateur en ligne pour analyser les différentes propositions de mutuelles santé et comparer les niveaux de garanties offerts.
- Faites attention aux limites : certaines mutuelles imposent des plafonds annuels ou des conditions particulières pour le remboursement des dépassements d’honoraires. Lisez attentivement les conditions générales du contrat avant de souscrire.
Avec la diminution du nombre de médecins, les dépassements d’honoraires sont une réalité dans le paysage médical français. Pour être bien remboursé, il est essentiel de comprendre les mécanismes de prise en charge et de choisir une mutuelle santé adaptée. N’hésitez pas à vous renseigner et à comparer les offres pour trouver celle qui correspond le mieux à vos besoins. Contactez-un de nos conseillers et faites une demande de devis sur notre site.
